介入手術教學 Case 6
術者：高瑜成、林煥秋 醫師
學習重點
- PCI策略
案例過去病史
- 這是一位年輕44歲男性，也有高血壓、高血脂病史
- 2022年8月 心導管檢查發現是重度三條血管病變，於LAD-os to M, RCA-os to D都接受過 DES治療
- Echo: LVEF =60%, Preserved RV function, hypokinesis basal inferior wall
- 此次，又發生胸悶不舒服的情形
心導管影像
- 以下是上次心導管影像
RCA可看到Proximal and middle都有critical lesion, distal 只有TIMI 1 flowLAD是diffuse lesion, Proximal and middle都有重度狹窄
LCX-P total occlusion, 但有些很淡的collateral隱約可見
AP cranial角度，可以看到septal collateral到RCA-PDA的區域，看起來RCA-D要不是total也是 functional total occlusion. - 一個44歲年輕人，這麼嚴重的冠狀動脈心臟病，要如何兼顧長期的療效，是很棘手的問題 CABG ? PCI ?
- 經過討論，患者於2022年該次接受了PCI治療處理了RCA & LAD (long stent)
LAD-p to m支架處理後，結果不錯，僅遠端還有殘餘狹窄
RCA-P to D效果也不錯 tissue blushing也很好 - 本次再出現症狀，擔憂的是. 1. 上次支架後是否再狹窄 (ISR), 2. 未處理的病灶惡化？
- 2023年 Follow up angiography (本次)
LCX可明顯看到仍是CTO，而且還是兩段CTO (一段在LCX-P, 一段在OM2 proximal portion位置
側枝循環部分LCX-proximal由LAD-D1提供，LCX-D側枝循環則由LAD-D提供 - 去年患者曾經接受過MDCT評估
LCX total segment, total occlusion大約 24mm長，鈣化則不明顯
這個案例的困難點
治療策略考量
- antegrade or retrograde approach ?
- 上次處理過RCA狹窄後，今年追蹤angiography，似乎到LCX-D之側枝循環並不好，因此不考量RCA to LCX retrograde
- 策略考量：
第一段LCX-P CTO：從斷層影像分析，近端LCX tapper tip CTO因為看起來鈣化不嚴重，因此antegrade approach應該是有機會。 - 第二段LCX-OM2的CTO：從斷層與導管影像評估，後端無論是順向或者是側枝循環，都是盲端，因此 antegrade難度相當高，可能需配合bilateral injection與retrograde approach來進行，當然也可以看第一段CTO打通後，看看後續策略該如何走。
- 技術上，由於 LCX與 LM的走向有相當角度，因此在guiding的選擇，該用哪種才可以兼顧好的支撐與 aligment是第一個要考量的部分。可以考量用 Amplaz / Voda left 當作 guiding catheter 選擇。
- 本次開始選擇的 Guiding catheter 為EBU3.5 (GW: Sion black, Corsair micorcatheter)，角度關係會直接進入LAD方向，因此術者採用buddy wire技術 (Sion blue GW to LAD)，藉由進入LAD的 guide wire來穩定guiding，如此可以稍稍回拉guideline，讓角度可以朝向 LCX助攻CTO procedure
( PS: Buddy wire技術：除了用來 (1) 穩定guiding catheter外，有時也會用來 (2) 拉直彎曲的血管，或著在放置支架時，(3). 調整支架避開鈣化區域。)
AP caudal view影像上，可看到導管主要朝向LAD，此外，由於有很高機率會透過LAD-D collateral進行，因此已經先放置好 microcatheter 到LAD-D了 (LCX與LAD使用不同的guiding catheter : Ping-Pong Guiding technique) - 經由buddy wire的支撐，LCX-P的CTO在corsair與sion black的使用下逐漸進展，但是遇到一個較硬的病灶鈣化無法突破。似乎欠臨門一腳
- 於是GW escalate 到 XTA GW，看看是否能藉由XTA探鑽micro channel 的能力找到下去的路，但似乎仍無法成功，因此 Sion black=> XTA==> Gaia-2, 之後用了2.0 balloon POBA
成功：為了讓microcatheter走向較順向，Gala-2最後走OM1
2.0 balloon擴張完影像, LCX-D影像出來了 - 之後再次在微導管協助下，將sion black送到LCX-D=> 進入IVUS看有無可能找到OM2 CTO開口，似乎在OM1下方5mm處，IVUS影像「可能」有個入口。但是angio影像下，仍是鈍端stumpless，因此仍可能要從 apicardial collateral來進行。
9點鐘方向，似乎有個橢圓白色區域可能是入口 - （見步驟8) 可見到angiography，LCX的支架可能不會影響到OM2的開口 (但如果擔心仍會影響到，可以考慮DCB for bifurcation, LCX-P with stent)，因此另一個考量為LCX-P支架放完後，應該側壁血流會改善許多，後續觀察患者症狀改善狀況情形，因OM2的血流已經有LAD-D供應，暫時應該無虞。此外是否處理OM2，也須 留意手術當下累積的radiation dose，possible radiation dermatitis可能性需要考慮。
圖可見從LAD-D microcatheter collateral to OM2 - 因此，何時該處理OM2，以介入醫師的角度當然希望total revascularization，但是治療永遠要思考很多面向，或許stage PCI 也是個選項之一，當下你會如何選擇呢？ 繼續下去，還是處理完近端CTO就好？
延伸瀏覽實況影像
2023/3/18 複雜性心血管介入診療沙龍 Live Demonstration of Mentored Complex PCI [進入]
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