介入手術教學 Case 1

術者：鄧新一、吳炯仁醫師

學習重點

Stumpless CTO治療策略與 retrograde PCI策略

案例過去病史

這是一位77歲男性洗腎患者、同時罹患糖尿．於2023年因為心肌梗塞（當時發現三條冠狀動脈均有問題），當時接受支架治療 LAD (BMS)．
Echo: LVEF =47%, Preserved RV function
此次，因為反覆的胸悶以及活動喘不舒服前來就醫。他同時也是為

心導管影像

左側影像可以看到 LAD-P had critical stenosis,

LCX-OM ostium total occlusion

RCA angiography showed collateral circulation from PL to OM area

這個案例的困難點

治療策略考量

antegrade or retrograde approach
Anteigrade approach : failed
一開始，曾經嘗試過antegrade approach但後來沒有成功，在那一次也做了IVUS評估，發現血管有嚴重的鈣化 (洗腎患者常見的問題)
Retrograde Approach (2nd attempt)

一開始就遇到挑戰
異常RCA開口，從left coronary cuspid，導致指引導管不容易很穩定的照相，後來學則了JL3.5F, 從L't radial approach
anormaly of RCA orifice

bilateral angiography showed worse LAD-P lesion
不過第一個思考的是，由於要從retrograde approach，因此RCA的guideling catheter能夠愈穩愈好，而且最好能夠很好的co-axil會更佳．如果可以JL short tip可能會更理想．
但開始之前，發現上次檢查後LAD-P to M的病灶似乎惡化了，因此可能需要先處理為宜，如此在做retrograde LCX-D CTO時可多一層保障
RAO caudal view, critical stenosis over LAD-P

AP cranial view showed diffuse LAD lesion
經過IVUS影像評估，發先之前中段支架有underexpansion的情形，遠端血管大小約為2.5mm, 近端至少3.5-4.0mm因此如果要涵蓋整段血管，可能需要兩支不同大小支架

under-expansion prior stent

Large proximal reference
處理完LAD後（此部分細節省略，非本案例重點）
進入本次LCX-D CTO的病灶
開始時，我們先將GW放到LCX-OM靠近CTO的分支，再看看有無可能找到可以「攻擊」的CTO的入口點，無奈遠端鈣化嚴重，並無明確的影像HINT可以得知入口點．（看來retrograde是唯一的選擇）

這是OM近端鈣化狹窄處，內圈鈣化，導致IVUS無法穿透，無法看到旁篇是否有LCX-D的相對位置，另一個參考做法，如果可以配合angio影像同步，看看IVUS Tip是否已經到達可能CTO位置，再看看同一個IVUS levle有無蛛絲馬跡可以遵循．

開始處理LCX-CTO Retrograde

不過開始時，發現RCA近端似乎也有狹窄，導致guideline深插時會掉血壓．
IVUS評估病灶，雖然病灶似乎borderline但是因為後續要透過至條血管來進行手術，對非經驗老道者，可以考慮先處理後病灶後再進行下一步．
最後 retrograde 使用MC: asahi Caravel, GW: Sion3?， C: asahi到達collateral遠端後，使用 tip injection確定後方血管路徑

可看到圖片第一象限，可清楚看到LCX-D CTO區域的血管可清楚顯影出來
經過起次嘗試後，成功將GW走進 LCX-D
切換到AP caudal角度，再做一次tip injection + bilateral angiography，可以看到中間CTO的長度
此時將GW切換成穿刺力道較大較硬的導絲 Gaia2，成功的穿過CTO cap，穿過時明顯的感受到阻力，但成功進入LCX-P，此時為了確保導絲在CTO段 level在true lumen，我們再次將 IVUS放入之前的OM branch看看能否觀察到導絲的狀況．

可以在LCX-M清楚看到兩個小黑點 (IVUS Tip)
IVUS可以清楚看到 Gaia2的導絲從五點鐘方向（箭頭處）漸漸地移動到管腔內（真腔）

圓周上，五點處（箭頭）為導絲。所以回頭來檢討，真的無法在之前IVUS guide的狀況下找到CTO的入口

四點方向處（箭頭）為導絲，後方有白影，已經進入管腔中
後來呢，則將導絲externalization with Guidezilla guide extension catheter to capture retrograde GW.

圖片上半部可見retrograde導絲即將進入Guidezilla cathter
Change GW to RG3, CTO part predilated with 2.0 BC
使用另一個double lumen catheter (Asahi Sasuke)，目的在送另一根GW到CTO後方的major OM branch for workhorse wire
血管管腔再次透過IVUS評估大小與長度，將近端先做很好的lumen preparation (POBA)後
由於考量使用一根支架涵蓋所有病灶，最後使用 2.5x 38mm stent，並且完成後擴張．最後可以達到TIMI 3的血流 LCX-P to OM2的狀況如預期結果．👏👏
結束前，再從retrograde的血管照像，確認血管沒有發生任何的併發症．👍😄
完成手術