介入手術教學 Case 8
術者：劉怡凡、曹殿萍 醫師
學習重點
- Image guided to RCA Rotatripsy PCI
- 重度鈣化血管之PCI處置
案例過去病史
- 這是一位69歲男性洗腎患者、有相當多共病，包括『高血壓』『重度主動脈瓣膜狹窄』『雙腳PAOD』還有『巴金森氏病』的動脈硬化疾病。最近一活動就喘，因此就醫接受進一步評估與治療。
- 心電圖SR, LVH with strain (pressure overload due to critical aortic stenosis)
心電圖顯示為竇性心律、LVH with strain - 心臟超音波, critcal stenosis AVA=0.4 cm^2, PPG=69mmHg超音波顯示左心室功能中度衰退，嚴重主動脈狹窄 AVA <0.75cm^2, PPG > 64mmHg
- 如此複雜的案例，症狀可能來自於瓣膜狹窄、心衰竭、洗腎患者常見之貧血，當然也是常見的原因。PAOD的患者，甚至高達八成患者同時合併有冠狀動脈疾病
心導管影像
- 果不其然，患者的血管不僅僅鈣化，也有嚴重問題
LAD-M diffuse calcified with critical steosis. 此外隱約可見septal perforated artery有部分側枝循環到 RCA territory
RCA-P near total with middle functional total occlusion and heavy calcified
這個案例的困難點
治療策略考量
- 治療此患者，到底孰先孰後，其實是個爭議點，到底該請外科 CABG+AVR或是採用內科，CHIP + TAVI (or BAV + CHIP)，都個有好處與立基點。
- CABG=> 外科不考慮，因爲該患者因為洗腎導致嚴重的 Porcelain aorta (瓷化動脈，嚴重鈣化）
BAV=> 除非患者申請到 TAVI 不然昂貴的醫療非用無法負擔
Complex CAD with aortic stenosis underwent PCI (風險是否有差)
(註：過去有研究發現對於complex CAD患者，發表在 Circulation Journal，結論是，有無AS對於PCI in-hospital mortality 是沒有影響的，但是 年紀80歲以上、腎功能不佳者、LV dysfunction、STS score > 10分 者風險較高; 此患者為14分)。因此，此患者真的是重中之重。 - 由於這個患者LVEF不佳，又是complex CAD 可能要 Rota therapy，中間可能引發 bradycardia, cardiogenic shock等風險，因此在這種 CHIP 案例執行PCI之前，必須先做好circulation mechanical support (先放上了 ECMO與 TPM)
- 此患者之arterial access 也很特別，因為是PAOD緣故，為了避免反覆puncture血管，因此請外科建立了一個 17Fr 的 arterial cannula，透過上面的一個塑膠管來進行 puncture。（不過也造成一些額外的困難度，如下方說明）
開始進行 PCI procedure
- Guiding Catheter : Amplaz .75 with side-hole ＋ Finecross microcatheter + Gaia-2
=> (與sheath摩擦力大，不好talk)=> 改成JR3.5 6F (Sheath改成 non-kinking 7F sheath)
因為PAOD導致guiding因為sheath關係，無法很有效的 engage - 雖然JR3.5 6F guiding catheter比較好 talking，但仍然無法 engage 很好，因此採用 Finecross microcatheter + XTA guide wire 嘗試 RCA
JR3.5遠遠靠著，僅能靠microcatheter與GW寸寸靠近RCA
microcatheter tip injection 確定在 true lumen - RCA-P POBA似乎能打得開
RCA-P POBA - 初步撐開血管後，進入 IVUS評估病灶，血管比想像中大外，其餘樣貌均非善類。開口的大石頭，也導致 guiding catheter 直無法好好 engage的原因。結論是，可能是需要 atherectomy來處理，不然後續的支架可能不容易進去與定位。
3點到五點鐘方向，可看到突出到管腔內的鈣化斑塊
快270度的環形鈣化
除了突出到管腔的鈣化外，reference diameter其實高達4.3mm
RCA-ostium開口處也看到很明顯鈣化斑塊（十二點到兩三點左右位置） - 鈣化處理的 Issue，雖然 atherectomy來處理 calcium nodual 無異議，但如果選用 Rotablator 有可能磨得到嗎？ (因為是偏心病灶，加上管腔已經內擴，已經有一定大小了，而且從IVUS可以看到，導絲走的路徑離calcium nodual都有段距離，因此小 burr(鑽頭) 應該磨不到，從小鑽頭逐漸換大鑽頭，所費不眥，患者可能也無法負擔。
- 如果真的要嘗試，或許可以考慮把 guide wire更換為 extra support wire, 利用wire bias來嘗試可否磨到，不過過去經驗，Rota對於 calcium nodual 的角色並不好。
- 既然之前 balloon可以擴得開，IVL (震波球囊）可能是可不錯的考量．至於球囊的大小一般建議與reference直徑之比例為 1:1 or 1.1 : 1，至於如果血管病灶較長，則建議採取近端大小為參考大小。所以，此患者最後選擇 4.0x 12mm shockwave balloon
- Low bar (4 bar) inflation shockwave balloon
4.0x 12mm shockwave balloon in RCA-P - IVL後，從IVUS可看到一些鈣化的結構已經被打斷或打散了
上方白色鈣化環型結構已經斷裂 - shockwave後angiography發現RCA-M狹窄度其實比預期嚴重，因此放了 4.0x 40mm支架
支架前（上）與後（下） - 最後RCA-P支架之定位與置放後完成手術。
（小技巧）由於在近端開口支架之定位往往因為心臟跳動而晃動，此患者利用 TPM 進行overdrive pacing (180bpm)，可讓心臟瞬間在很小幅度內晃動，達到精確定位的目的。
補充知識：
冠狀動脈鈣化之危害與風險
過去處理方式
Rota 執行時 可能引起之併發症
新武器 shockwave balloon
Rota vs IVL差異，一般而言Rota長處在處理表淺之鈣化、環形鈣化，尤其是管腔狹窄與 balloon uncrossible lesion， IVL則可對付較深層之鈣化（隔山打牛），加上其profiler較大( 0.044 inch)，因此管腔要初步內擴或是開通 (1.25 burr以上)，才有可能通過IVL balloon，因此兩者有時是相輔相成。
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