[PCI] IVL for RCA CTO with diffuse calcification

 

介入手術教學 Case 8

術者：劉怡凡、曹殿萍 醫師

學習重點

• Image guided to RCA Rotatripsy PCI
• 重度鈣化血管之PCI處置

案例過去病史

• 這是一位69歲男性洗腎患者、有相當多共病，包括『高血壓』『重度主動脈瓣膜狹窄』『雙腳PAOD』還有『巴金森氏病』的動脈硬化疾病。最近一活動就喘，因此就醫接受進一步評估與治療。
• 心電圖SR, LVH with strain (pressure overload due to critical aortic stenosis)
  
  
  心電圖顯示為竇性心律、LVH with strain 
  
  
• 心臟超音波, critcal stenosis AVA=0.4 cm^2, PPG=69mmHg
  
  

  

  超音波顯示左心室功能中度衰退，嚴重主動脈狹窄 AVA <0.75cm^2, PPG > 64mmHg
  
  
• 如此複雜的案例，症狀可能來自於瓣膜狹窄、心衰竭、洗腎患者常見之貧血，當然也是常見的原因。PAOD的患者，甚至高達八成患者同時合併有冠狀動脈疾病

心導管影像

• 果不其然，患者的血管不僅僅鈣化，也有嚴重問題
  
  
  
  LAD-M diffuse calcified with critical steosis. 此外隱約可見septal perforated artery有部分側枝循環到 RCA territory 
  
  RCA-P near total with middle functional total occlusion and heavy calcified

這個案例的困難點

治療策略考量

1. 治療此患者，到底孰先孰後，其實是個爭議點，到底該請外科 CABG+AVR或是採用內科，CHIP + TAVI (or BAV + CHIP)，都個有好處與立基點。
   
   
2. CABG=> 外科不考慮，因爲該患者因為洗腎導致嚴重的 Porcelain aorta (瓷化動脈，嚴重鈣化）
   BAV=> 除非患者申請到 TAVI 不然昂貴的醫療非用無法負擔
   Complex CAD with aortic stenosis underwent PCI (風險是否有差)
   (註：過去有研究發現對於complex CAD患者，發表在 Circulation Journal，結論是，有無AS對於PCI in-hospital mortality 是沒有影響的，但是 年紀80歲以上、腎功能不佳者、LV dysfunction、STS score > 10分 者風險較高; 此患者為14分)。因此，此患者真的是重中之重。
   
   
3. 由於這個患者LVEF不佳，又是complex CAD 可能要 Rota therapy，中間可能引發 bradycardia, cardiogenic shock等風險，因此在這種 CHIP 案例執行PCI之前，必須先做好circulation mechanical support (先放上了 ECMO與 TPM)
   
   
4. 此患者之arterial access 也很特別，因為是PAOD緣故，為了避免反覆puncture血管，因此請外科建立了一個 17Fr 的 arterial cannula，透過上面的一個塑膠管來進行 puncture。（不過也造成一些額外的困難度，如下方說明）
   
   

開始進行 PCI procedure

1. Guiding Catheter : Amplaz .75 with side-hole ＋ Finecross microcatheter + Gaia-2
   => (與sheath摩擦力大，不好talk)=> 改成JR3.5 6F (Sheath改成 non-kinking 7F sheath)
   

   

   因為PAOD導致guiding因為sheath關係，無法很有效的 engage

   
   
2. 雖然JR3.5 6F guiding catheter比較好 talking，但仍然無法 engage 很好，因此採用 Finecross microcatheter + XTA guide wire 嘗試 RCA
   

   
   
   
   JR3.5遠遠靠著，僅能靠microcatheter與GW寸寸靠近RCA
   
   

   
   microcatheter tip injection 確定在 true lumen
   
   
3. RCA-P POBA似乎能打得開
   

   
   RCA-P POBA
   
   
4. 初步撐開血管後，進入 IVUS評估病灶，血管比想像中大外，其餘樣貌均非善類。開口的大石頭，也導致 guiding catheter 直無法好好 engage的原因。結論是，可能是需要 atherectomy來處理，不然後續的支架可能不容易進去與定位。
   
   
   3點到五點鐘方向，可看到突出到管腔內的鈣化斑塊
   
   
   
   快270度的環形鈣化
   
   
   
   除了突出到管腔的鈣化外，reference diameter其實高達4.3mm
   
   
   
   RCA-ostium開口處也看到很明顯鈣化斑塊（十二點到兩三點左右位置）
   
   
5. 鈣化處理的 Issue，雖然 atherectomy來處理 calcium nodual 無異議，但如果選用 Rotablator 有可能磨得到嗎？ (因為是偏心病灶，加上管腔已經內擴，已經有一定大小了，而且從IVUS可以看到，導絲走的路徑離calcium nodual都有段距離，因此小 burr(鑽頭) 應該磨不到，從小鑽頭逐漸換大鑽頭，所費不眥，患者可能也無法負擔。
   
   
6. 如果真的要嘗試，或許可以考慮把 guide wire更換為 extra support wire, 利用wire bias來嘗試可否磨到，不過過去經驗，Rota對於 calcium nodual 的角色並不好。
   
   
7. 既然之前 balloon可以擴得開，IVL (震波球囊）可能是可不錯的考量．至於球囊的大小一般建議與reference直徑之比例為 1:1 or 1.1 : 1，至於如果血管病灶較長，則建議採取近端大小為參考大小。所以，此患者最後選擇 4.0x 12mm shockwave balloon
   
   
8.  Low bar (4 bar) inflation shockwave balloon
   
   
   4.0x 12mm shockwave balloon in RCA-P
   
   
9. IVL後，從IVUS可看到一些鈣化的結構已經被打斷或打散了
   
   上方白色鈣化環型結構已經斷裂
   
   
10. shockwave後angiography發現RCA-M狹窄度其實比預期嚴重，因此放了 4.0x 40mm支架
    
    
    
    
    
    支架前（上）與後（下）
    
    
11. 最後RCA-P支架之定位與置放後完成手術。
    
    （小技巧）由於在近端開口支架之定位往往因為心臟跳動而晃動，此患者利用 TPM 進行overdrive pacing (180bpm)，可讓心臟瞬間在很小幅度內晃動，達到精確定位的目的。
    
    
    

補充知識：

冠狀動脈鈣化之危害與風險

過去處理方式

Rota 執行時 可能引起之併發症

新武器 shockwave balloon

Rota vs IVL差異，一般而言Rota長處在處理表淺之鈣化、環形鈣化，尤其是管腔狹窄與 balloon uncrossible lesion， IVL則可對付較深層之鈣化（隔山打牛），加上其profiler較大( 0.044 inch)，因此管腔要初步內擴或是開通 (1.25 burr以上)，才有可能通過IVL balloon，因此兩者有時是相輔相成。

延伸閱讀與學習

• 複雜性心血管介入診療沙龍 Live Demonstration of Mentored Complex PCI

[PCI] LCX-P double CTO

 

介入手術教學 Case 6

術者：高瑜成、林煥秋 醫師

學習重點

• PCI策略

案例過去病史

• 這是一位年輕44歲男性，也有高血壓、高血脂病史
• 2022年8月 心導管檢查發現是重度三條血管病變，於LAD-os to M, RCA-os to D都接受過 DES治療
• Echo: LVEF =60%, Preserved RV function, hypokinesis basal inferior wall
• 此次，又發生胸悶不舒服的情形

心導管影像

• 以下是上次心導管影像
  
  
  RCA可看到Proximal and middle都有critical lesion, distal 只有TIMI 1 flow
  
  

  

  LAD是diffuse lesion, Proximal and middle都有重度狹窄
  
  

  

  LCX-P total occlusion, 但有些很淡的collateral隱約可見
  
  
  
  AP cranial角度，可以看到septal collateral到RCA-PDA的區域，看起來RCA-D要不是total也是 functional total occlusion.
  
  
• 一個44歲年輕人，這麼嚴重的冠狀動脈心臟病，要如何兼顧長期的療效，是很棘手的問題 CABG ? PCI ?
• 經過討論，患者於2022年該次接受了PCI治療處理了RCA & LAD (long stent)
  
  
  
  LAD-p to m支架處理後，結果不錯，僅遠端還有殘餘狹窄
  
  
  
  RCA-P to D效果也不錯 tissue blushing也很好
  
  
• 本次再出現症狀，擔憂的是.  1. 上次支架後是否再狹窄 (ISR),    2. 未處理的病灶惡化？
• 2023年 Follow up angiography (本次)
  
  
  
  LCX可明顯看到仍是CTO，而且還是兩段CTO (一段在LCX-P, 一段在OM2 proximal portion位置
  
  
  
  側枝循環部分LCX-proximal由LAD-D1提供，LCX-D側枝循環則由LAD-D提供
  
  
  
• 去年患者曾經接受過MDCT評估
  
  
  LCX total segment, total occlusion大約 24mm長，鈣化則不明顯

這個案例的困難點

治療策略考量

1. antegrade or retrograde approach ?
2. 上次處理過RCA狹窄後，今年追蹤angiography，似乎到LCX-D之側枝循環並不好，因此不考量RCA to LCX retrograde
3. 策略考量：
   第一段LCX-P CTO：從斷層影像分析，近端LCX tapper tip CTO因為看起來鈣化不嚴重，因此antegrade approach應該是有機會。
4. 第二段LCX-OM2的CTO：從斷層與導管影像評估，後端無論是順向或者是側枝循環，都是盲端，因此 antegrade難度相當高，可能需配合bilateral injection與retrograde approach來進行，當然也可以看第一段CTO打通後，看看後續策略該如何走。
   
   
5. 技術上，由於 LCX與 LM的走向有相當角度，因此在guiding的選擇，該用哪種才可以兼顧好的支撐與 aligment是第一個要考量的部分。可以考量用 Amplaz / Voda left 當作 guiding catheter 選擇。
   
   
6. 本次開始選擇的 Guiding catheter 為EBU3.5 (GW: Sion black, Corsair micorcatheter)，角度關係會直接進入LAD方向，因此術者採用buddy wire技術 (Sion blue GW to LAD)，藉由進入LAD的 guide wire來穩定guiding，如此可以稍稍回拉guideline，讓角度可以朝向 LCX助攻CTO procedure
   (  PS: Buddy wire技術：除了用來 (1) 穩定guiding catheter外，有時也會用來 (2) 拉直彎曲的血管，或著在放置支架時，(3). 調整支架避開鈣化區域。)
   
   
   AP caudal view影像上，可看到導管主要朝向LAD，此外，由於有很高機率會透過LAD-D collateral進行，因此已經先放置好 microcatheter 到LAD-D了 (LCX與LAD使用不同的guiding catheter : Ping-Pong Guiding technique)
   
   
7. 經由buddy wire的支撐，LCX-P的CTO在corsair與sion black的使用下逐漸進展，但是遇到一個較硬的病灶鈣化無法突破。似乎欠臨門一腳
   
   
   
   
8. 於是GW escalate 到 XTA GW，看看是否能藉由XTA探鑽micro channel 的能力找到下去的路，但似乎仍無法成功，因此 Sion black=> XTA==> Gaia-2, 之後用了2.0 balloon POBA
   
   
   成功：為了讓microcatheter走向較順向，Gala-2最後走OM1
   
   
   
   2.0 balloon擴張完影像, LCX-D影像出來了
   
   
9. 之後再次在微導管協助下，將sion black送到LCX-D=> 進入IVUS看有無可能找到OM2 CTO開口，似乎在OM1下方5mm處，IVUS影像「可能」有個入口。但是angio影像下，仍是鈍端stumpless，因此仍可能要從 apicardial collateral來進行。
   
   
   9點鐘方向，似乎有個橢圓白色區域可能是入口
   
   
10. （見步驟8) 可見到angiography，LCX的支架可能不會影響到OM2的開口 (但如果擔心仍會影響到，可以考慮DCB for bifurcation, LCX-P with stent)，因此另一個考量為LCX-P支架放完後，應該側壁血流會改善許多，後續觀察患者症狀改善狀況情形，因OM2的血流已經有LAD-D供應，暫時應該無虞。此外是否處理OM2，也須 留意手術當下累積的radiation dose，possible radiation dermatitis可能性需要考慮。
    

    
    圖可見從LAD-D microcatheter collateral to OM2
    
    
11. 因此，何時該處理OM2，以介入醫師的角度當然希望total revascularization，但是治療永遠要思考很多面向，或許stage PCI 也是個選項之一，當下你會如何選擇呢？ 繼續下去，還是處理完近端CTO就好？
    
    

延伸瀏覽實況影像

2023/3/18 複雜性心血管介入診療沙龍 Live Demonstration of Mentored Complex PCI [進入]

[PCI] LCX-stumpless CTO, RCA Retrograde

介入手術教學 Case 1

術者：鄧新一、吳炯仁醫師

學習重點

• Stumpless CTO治療策略與 retrograde PCI策略

案例過去病史

• 這是一位77歲男性洗腎患者、同時罹患糖尿．於2023年因為心肌梗塞（當時發現三條冠狀動脈均有問題），當時接受支架治療 LAD (BMS)．
• Echo: LVEF =47%, Preserved RV function
• 此次，因為反覆的胸悶以及活動喘不舒服前來就醫。他同時也是為

心導管影像

左側影像可以看到 LAD-P had critical stenosis, 

LCX-OM ostium total occlusion

RCA angiography showed collateral circulation from PL to OM area

這個案例的困難點

治療策略考量

1. antegrade or retrograde approach
2. Anteigrade approach : failed
   一開始，曾經嘗試過antegrade approach但後來沒有成功，在那一次也做了IVUS評估，發現血管有嚴重的鈣化 (洗腎患者常見的問題)
   
   
   
   
   
3. Retrograde Approach (2nd attempt)
1. 一開始就遇到挑戰
2. 異常RCA開口，從left coronary cuspid，導致指引導管不容易很穩定的照相，後來學則了JL3.5F, 從L't radial approach
   
   
   anormaly of RCA orifice
   
   bilateral angiography showed worse LAD-P lesion
   
   
3. 不過第一個思考的是，由於要從retrograde approach，因此RCA的guideling catheter能夠愈穩愈好，而且最好能夠很好的co-axil會更佳．如果可以JL short tip可能會更理想．
4. 但開始之前，發現上次檢查後LAD-P to M的病灶似乎惡化了，因此可能需要先處理為宜，如此在做retrograde LCX-D CTO時可多一層保障
   
   
   RAO caudal view, critical stenosis over LAD-P
   
   AP cranial view showed diffuse LAD lesion
   
   
5. 經過IVUS影像評估，發先之前中段支架有underexpansion的情形，遠端血管大小約為2.5mm, 近端至少3.5-4.0mm因此如果要涵蓋整段血管，可能需要兩支不同大小支架
   
   

   
   
   
   under-expansion prior stent
   
   
   Large proximal reference
   
   
6. 處理完LAD後（此部分細節省略，非本案例重點）
7. 進入本次LCX-D CTO的病灶
8. 開始時，我們先將GW放到LCX-OM靠近CTO的分支，再看看有無可能找到可以「攻擊」的CTO的入口點，無奈遠端鈣化嚴重，並無明確的影像HINT可以得知入口點．（看來retrograde是唯一的選擇）
   
   
   這是OM近端鈣化狹窄處，內圈鈣化，導致IVUS無法穿透，無法看到旁篇是否有LCX-D的相對位置，另一個參考做法，如果可以配合angio影像同步，看看IVUS Tip是否已經到達可能CTO位置，再看看同一個IVUS levle有無蛛絲馬跡可以遵循．

開始處理LCX-CTO Retrograde

1. 不過開始時，發現RCA近端似乎也有狹窄，導致guideline深插時會掉血壓． 
2. IVUS評估病灶，雖然病灶似乎borderline但是因為後續要透過至條血管來進行手術，對非經驗老道者，可以考慮先處理後病灶後再進行下一步．
3. 最後 retrograde 使用MC: asahi Caravel, GW: Sion3?， C: asahi到達collateral遠端後，使用 tip injection確定後方血管路徑
   
   
   可看到圖片第一象限，可清楚看到LCX-D CTO區域的血管可清楚顯影出來
   
   
4. 經過起次嘗試後，成功將GW走進 LCX-D
   
   
   
   
5. 切換到AP caudal角度，再做一次tip injection + bilateral angiography，可以看到中間CTO的長度
   
   
   
   
6. 此時將GW切換成穿刺力道較大較硬的導絲 Gaia2，成功的穿過CTO cap，穿過時明顯的感受到阻力，但成功進入LCX-P，此時為了確保導絲在CTO段 level在true lumen，我們再次將 IVUS放入之前的OM branch看看能否觀察到導絲的狀況．
   
   
   
   可以在LCX-M清楚看到兩個小黑點 (IVUS Tip)
   
   
7. IVUS可以清楚看到 Gaia2的導絲從五點鐘方向（箭頭處）漸漸地移動到管腔內（真腔）
   
   
   
   圓周上，五點處（箭頭）為導絲。所以回頭來檢討，真的無法在之前IVUS guide的狀況下找到CTO的入口
   
   
   四點方向處（箭頭）為導絲，後方有白影，已經進入管腔中
   
   
8. 後來呢，則將導絲externalization with Guidezilla guide extension catheter to capture retrograde GW.
   

   
   圖片上半部可見retrograde導絲即將進入Guidezilla cathter

   
   
9. Change GW to RG3, CTO part predilated with 2.0 BC
10. 使用另一個double lumen catheter (Asahi Sasuke)，目的在送另一根GW到CTO後方的major OM branch for workhorse wire
11. 血管管腔再次透過IVUS評估大小與長度，將近端先做很好的lumen preparation (POBA)後
    
    
    
    
12. 由於考量使用一根支架涵蓋所有病灶，最後使用 2.5x 38mm stent，並且完成後擴張．最後可以達到TIMI 3的血流 LCX-P to OM2的狀況如預期結果．👏👏
    
    
    
    
13. 結束前，再從retrograde的血管照像，確認血管沒有發生任何的併發症．👍😄
    
    
    
    
14. 完成手術

延伸學習

精彩討論內容與過程，可參考下方連結

2023/3/18 複雜性心血管介入診療沙龍 Live Demonstration of Mentored Complex PCI